Machtiging gecombineerde leefstijlinterventie

Wilt u een machtiging voor gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) aanvragen? Vul dan het formulier in.

sfsprod291_one1

Stap 1|4 Uw aanvraag*

Welk GLI programma gaat u volgen?*U heeft nog geen keuze gemaakt

Datum eerste kennismakingsgesprek*

Vul hier de datum in van het eerste kennismakingsgesprek met de behandelaar over GLI.

U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld

Heeft u een verwijzing van de huisarts?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Is de zorgaanbieder gecertificeerd leefstijlcoach?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Stuur de verwijzing van uw huisarts mee. Zonder deze verwijzing kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.

Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 19 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 19 MB zijn.

Verwijzing huisarts*

Bestanden kiezen

U heeft nog geen verwijzing van uw huisarts toegevoegd

071 308 38 88

(ma-vr, 8.30 - 17.30 uur)

Christelijke zorg